第1篇 市应对突发事件立法的调研报告
根据市委**张成寅、市人大常委会主任怀忠民对《北京信息》第54期关于“北京拟在奥运前出台突发事件应对法规”的批示，市人大常委会法工委开展了对我市应对突发事件地方立法的专项调研工作。市人大常委会法工委分别听取了市政府法制办、应急办、市**局等部门关于我市应对突发事件工作的情况介绍，对当前制定相应地方性法规进行了探讨。现将调研情况报告如下：
一、我市应对突发事件的基本工作情况
1、建立了相应的机构，明确了部门的职责
为提高政府处置突发事件的应对能力，切实保障公众生命财产安全，维护社会秩序的稳定，我市于xx年2月正式组建了市政府应急办。编制17人，现有人员10人。各区市县也都成立了相应的机构，配备了兼职人员。市应急办作为全市应对突发事件的综合协调部门，主要负责协助分管领导指挥和处置突发事件，协调各相关预案的责任部门开展工作。
2、制定了相对完备的总体应急预案和专项应急预案
自xx年7月以来，全市已编制完成突发事件总体应急预案和25项专项应急预案，内容涉及公共安全、环境污染、涉外安全、危险品处置等诸多方面和领域，基本明确了各相关部门在应对各类突发公共事件中的职责和任务。各区市县也都从实际出发，制定了应急总体预案和专项预案，我市突发事件应急预案体系基本形成。
3、加大了对《_____突发事件应对法》的宣传培训力度
xx年8月《_____突发事件应对法》（以下简称《突发事件应对法》）颁布实施后，国务院办公厅于xx年11月下发了《关于认真贯彻实施突发事件应对法的通知》，省政府办公厅于xx年1月下发了《关于全面贯彻实施突发事件应对法的通知》。我市应急办认真贯彻国务院和省政府的通知精神，在全市范围内多次组织培训班，采取多种形式开展宣传普及和培训工作。市应急办坚持每月一次例会制度，加强与各专项指挥部及区市县应急指挥部门的沟通与联系。
4、及时有效地处置了各类突发事件
市应急办自成立以来，根据突发事件具体情况开展风险分析，针对突发事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态发布不同级别的预*，及时启动相关应急预案，基本做到了早发现、早报告，有效处置了多起自然灾害、事故灾难、公共安全等事件。在应对xx年3.4风暴潮、11.7液化气闪爆事件、安民街一号塌陷事件、锦绣小区山体滑坡等事件中，及时启动各项应急预案，较好地控制和减轻了危害结果，对保障人民生命财产安全、维护公共安全和社会正常秩序发挥了重要作用。
二、应对突发事件中存在的主要问题
1、对预案内容不够熟悉，影响了对突发事件的处置
通过调研发现，虽然我市已经形成了比较完备的应急预案体系，各种应急预案的数量和种类也相对充实，但由于相关部门及人员熟悉和掌握预案情况参差不齐，处置突发事件时不能严格、准确地执行预案的具体要求，影响了应对突发事件的效果。
2、专项资金的投入和使用还不够科学
我市每年依据预算法的规定，安排了自然灾害救灾开支及其他难以预见的特殊开支，用作应对突发事件应急资金，但从调研中了解到，该项资金主要用于善后处置，对于事前的预防、准备和监测等方面的投入有限。对《突发事件应对法》要求建设突发事件信息系统、监测制度和预*制度还缺乏相应的财政支持。
3、物资储备相对不足，专门储备库急需建立
目前我市尚无全市规模的突发事件应急物资专门储备库，物资储备方面主要依赖于疾控中心、民政、水利等部门的专项储备库。建立健全应急物资储备保障制度，完善应急物资的储备、监管、调拨和紧急配送体系，是当务之急。
4、基层部门力量薄弱，人员配备有待充实
第2篇 2020年上海踩踏事件调查报告全文】
xx年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。
事件发生后，xx、xx总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。
市委**韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《_____突发事件应对法》和《上海市实施<_____突发事件应对法>;办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市**局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。
联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民*、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。
经调查，联合调查组还原了事件全过程，查明了有关应对情况， 分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。
一、事件发生地基本情况
(一)外滩风景区
外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。
(二)陈毅广场
陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。
(三)拥挤踩踏事发现场
事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。
(四)外滩风景区周边情况
外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。
外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。
二、新年倒计时活动变更和准备情况
(一)新年倒计时活动变更的有关情况
xx年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于xx年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。
xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，xx年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦**分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。
(二)黄浦区有关准备情况
1.黄浦区政府。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区**分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称‘黄浦区市政委’)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。” 12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。
2.黄浦**分局。12月25日，黄浦**分局制定了新年倒计时活动安全保卫工作方案，主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部，下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保*力771名、主办方保安180名。其中，外滩、南京路沿线秩序维护*力350名(陈毅广场60名，阶梯处7名)，其余*力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武*等。
3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。
4.黄浦区旅游局。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时活动方案。12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。
(三)上海市**局有关工作情况
xx年12月19日、24日，上海市**局先后召开两次*委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各**分局领导专题会议，转发**部《关于切实做好xx年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市**局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场*力配置。
三、事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况
(一)事发当晚外滩风景区人员流量总体情况
事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市**局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。
(二)外滩风景区人员流量监测和报告情况
20时12分，上海市**局指挥中心要求黄浦**分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦**分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民*凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。
20时27分，上海市**局指挥中心要求黄浦**分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦**分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦**分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市**局指挥中心;22时45分，黄浦**分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。
(三)黄浦**分局*力调配情况
20时25分，黄浦**分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用*力数。
21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦**分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对*力部署进行调整。21时13分，黄浦**分局调集辖区5家派出所40名*力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知*训队20名*力增援外滩分指挥部，21时44分，*训队20名*力到岗。
21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名*力到达外滩分指挥部增援。
20时27分，黄浦**分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、*力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名*力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行*戒带。
此后，黄浦**分局根据人员流量情况，对现有*力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线*力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。
经调查，截至23时30分，黄浦**分局在外滩风景区、南京路沿线共布置*力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。
(四)上海市**局指令和*力增援情况
20时31分，上海市**局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。
22时，上海市**局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦**分局未提出需求。
22时12分，上海市**局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安**分局100名、虹口**分局50名、闸北**分局50名共500名*力增援黄浦**分局。23时10分，虹口**分局增援*力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线*戒和人群疏导;23时30分，闸北**分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援*力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安**分局增援力量尚未抵达。
23时24分，上海市**局指挥中心致电黄浦**分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦**分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。
四、事件发生和应急处置及救援情况
(一)事件发生经过
22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行*戒带被冲破以后，现场值勤民*竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。
(二)现场救援情况
23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民*试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民*和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民*和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。
23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市**局及黄浦**分局迅速开辟应急通道，调集*用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。
(三)事发后应急处置与善后情况
事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。
调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。
1月1日上午，市委、市政府召开全市*政负责干*紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次**会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。
五、原因分析
对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预*不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。
(一)对新年倒计时活动变更风险未作评估
大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。
(二)新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位
新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
(三)预防准备严重缺失
黄浦**分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦**分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民*、108名城市管理和辅助人员、100名武*，安保人员配置严重不足。
(四)对监测人员流量变化情况未及时研判、预*，未发布提示信息
12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦**分局指挥中心未严格落实上海市**局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦**分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预*，控制事态发展。对上海市**局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
(五)应对处置不当
针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有*力配备明显不足的情况下，黄浦**分局只对*力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市**局报告，未向上海市**局提出增援需求，也未落实上海市**局相关指令，处置措施不当。上海市**局对黄浦**分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。
六、事件性质
这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。
七、责任分析
按照依法依规严肃问责的要求，依据《_____突发事件应对法》、《上海市实施〈_____突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：
(一)黄浦区政府对事件负有主要管理责任
黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦**分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预*机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。
(二)黄浦**分局对事件负有直接管理责任
黄浦**分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预*;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。
(三)黄浦区市政委对事件负有管理责任
黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。
(四)黄浦区旅游局对事件负有管理责任
黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及xx年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。
(五)黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任
黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。
(六)上海市**局对事件负有指导监督管理责任
上海市**局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦**分局落实上海市**局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场*力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦**分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
八、对事件有关责任人员的处理建议
周伟，市委委员，黄浦区区委**。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干*守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销*内职务处分。
彭崧，黄浦区区委副**、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦**分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销*内职务、行政撤职处分。
周正，黄浦区副区长，黄浦**分局*委**、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预*;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销*内职务、行政撤职处分。
吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予*内严重*告、行政降级处分。
陈琪，黄浦**分局*委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置*力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销*内职务、行政撤职处分。
陈荣霖，黄浦**分局*委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预*，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
徐文虎，黄浦区市政管理*工委副**、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
孙忠明，黄浦区旅游局*组副**、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
陈昌俊，上海市**局指挥部副主任，分管上海市**局指挥中心。对黄浦**分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦**分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
余志豪，上海市**局指挥中心主任，负责上海市**局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦**分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。
九、整改建议
这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果*示我们，领导干*思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干*必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对*和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好*和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：
(一)切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。
要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“*政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。
(二)切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。
这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。
(三)切实加强监测预*，进一步提升突发事件防范能力。
这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预*、谁发布”的预*管理机制，针对不同突发事件，完善预*标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预*信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预*信息沟通。
(四)切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。
这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。
(五)切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。
加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区(乡村)、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区(乡村)组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识___应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。
第3篇 关于非正常死亡引发群体性事件调研报告
一、非正常死亡引发群体事件的现状
非正常死亡事件因其突发性强，涉及面广，复杂性多，稍有处理不慎，就极有可能会引发群体性事件。从我县情况看，造成非正常死亡事件的主要因素是道路交通、生产安全、溺水死亡及其他意外死亡，且总量居高不下，引发的群体事件呈上升趋势。据不完全统计，20xx年至20xx年7月，我县共发生非正常死亡××*起，死亡××*人，引发不稳定事件××*起，占总数的××*%，其中：20xx年××*起，死亡××*人，引发不稳定事件××起，占总数的××*%;20xx年××*起，死亡××*人，引发不稳定事件××起，占总数的××*%;20xx年××*起，死亡××*人，引发不稳定事件××起，占总数的××*%;20xx年1-8月共发生××*起，死亡××*人，引发不稳定事件××起，占总数的××*%
二、非正常死亡引发群体事件的主要特征
1、事发突然，人员聚集快。非正常死亡一般都无预兆，因事发突然，死者亲属会一时无措，马上会召集其亲朋好友以及邻里聚集在地一起，引发的群体闹事事件，难以及时准确地做到预*处置。非正常死亡引发的群体闹事事件参与人员主要是死者家属、亲朋好友和邻里，同时也会造成群众的围观，造成人员的大量聚集，造成可能引发严重影响社会治安的事件，个别甚至会引起连锁反应。
2、情绪激动，手段多样化。非正常死亡往往一时无法让死者家属接受，在承受丧失亲人的悲痛中，情绪都比较激动，无法冷静下来通过法律途径或通过当地*委政府来解决问题，丧失理性的当事人在不理智的状态下常常做出违法出格的事情。而且在亲友邻里聚集后，往往会仗着人多势众，在别人的鼓动下，采取一些过激的方法，或是到肇事方或单位、或是到死亡发生地、或是到当地*委政府，采取围堵、抬尸闹丧、群体上访，甚至阻塞交通等极端做法，以期通过闹事来解决问题。
3、目的明确，期望要求高。非正常死亡发生后，不管是否引发闹事事件，取得最大的经济赔偿是死者家属的最终目的。其采取的闹事行为，一方面是悲痛情绪的发泄，另一个方面是为了扩大影响，采取多种方式，以达到其合理、不合理的诉求，在经济赔偿上获得最大化。特别是一些家属往往不分事故责任，以“人死为大”为要挟，用“死人”来压活人，提出不合理的诉求和赔偿要求，有的甚至漫天要价。
三、非正常死亡引发群体事件的原因分析
妥善处理非正常死亡引发的群体性事件，需要深入分析原因，把握规律，找出症结所在。通过深入调研，非正常死亡事件引发群体事件的原因，主要有以下三个方面：
1、群众法制意识不强。虽然，通过多年来的普法教育和法律宣传，群众的民主法制意识有了较大的提高，但基层特别是农村群众忙于勤劳致富或创业或经商或打工，平时很少参加学习，看书读报少，法律意识淡薄。农村基层还普遍存在“法不责众”的思想，认为只要大家一起闹，受害方不敢追究，政府拿我们没办法;另一方面，通过近年来的上访“经验”，群众存在“小闹小解决、大闹大解决、不闹不解决”的思想，如果走法律诉讼途径不但成本高时间长、而且达不到实际诉求，只有将事情闹大，才能引起各级领导的重视，才能得到更多的赔偿。
2、政府公信力不高。随着社会的不断发展，社会结构的变化、贫富差距的拉大，特别是一些腐败现象的发生，政府的公信力受到严重挑战，进而使群众对司法、对政府的信任度降低，对政府能否公正处置持怀疑态度。部分干*存在求稳怕乱的思想，怕群众闹事，为了防止死者家属闹事，往往偏重于协调，一定程度上弱化了法制的权威性。此外，发生非正常死亡事件后，群众第一时间不是去寻找合法途径，向有关村、镇、单位反映请求帮助解决，在源头上得到解决。
3、补偿标准不统一。当前，法律法规对非正常死亡赔偿规定不一致，标准不统一，单位之间、地区之间、城乡之间、行业之间赔偿金额有高有低，致使死者家属互相攀比，从而引发群体性闹事事件。另一方面，在实际处置过程中，对死亡赔偿的额度往往不能按照法律规定的标准进行补偿，特别是当肇事方有一定经济实力时，死者家属往往会提出过高的赔偿要求，特别是在交通死亡的赔偿额度上，在实际处置中远高于法律规定的赔偿标准。此外，肇事方的赔偿能力不一，特别是有的企业主为息事宁人，实际赔偿金额过高，也会造成类似事故死者家属的极度不平衡。
四、有效处置非正常死亡引发群体事的对策措施
1、法制宣传要注重经常性。要强化法制宣传教育，按照“五五普法”要求，扎实开展法律“六进”活动，全面、深入、细致地宣传与农民相关的法律法规，通过各种形式的法律咨询和法制讲座，法律宣传资料，宣传标语，利用典型案例，以案释法，开展行之有效的普法教育，使农民知道怎么做合法，怎么做违法，不断提高人民群众的法制意识，引导群众通过正当渠道反映和解决问题，运用法律手段保 护自身的合法权益，从根本上消除群体性事件的诱发困素。
2、情报信息要注重动态性。非正常死亡尽管有突发性的特点，但在发生群体闹事前，一般都有一定的酝酿时间。因此，及时掌握相关情报信息是关键。要健全情报信息网络，加强基层*组织建设，配强基层基础，大力培育治安骨干力量，建立横向到边、纵向到底、纵横交错的情报信息网，及时、准确收集相关情报信息。特别是对当事人有可能上访闹事或采取极端手段的，要保持情报信息的灵敏畅通，确保当事人一有动作，就能及时掌握，提前做好防范措施，确保早发现、早准备、早介入、早预防、早化解，增强工作的前瞻性和主动性，把各种苗头性、倾向性、行动性的隐患消除在萌芽状态。
3、预防预*要注重机制性。要稳妥有效地处置非正常死亡引发的群体闹事事件，防患于未来，预*预防是基础。一是要加强基层干*能力建设。基层组织处在应急处理的第一线，要着力加强基层干*队伍应急处置能力，大力提升基层干*的威信，加强基层民主法制建设，大力推行村务公开、政务公开，不断提升基层组织的凝聚力和公信力。二是要加强应急机制建设。要针对有可能发生的群体闹事，建立一套预防处置非正常死亡引发的群体闹事的应急预防机制，一旦发现异常情况，立即启动应急处理机制。三是要建立应急处置队伍。要建立应急处置力量，根据事件状况，明确责任主体、明确责任人，在发生群体闹事事件后，应急处置力量马上跟上，确保拉得出、打得赢，控制得住、化解得了。
4、公正处置要注重前瞻性。处置非正常死亡事件，公正处置是前提。一是要及时查明死因。弄清死因，查明真相，是分清是非，落实责任的关键。要广泛深入的调查取证，弄清事实真相，固定相关证据，让事实讲话，用证据说话，让当事人心服口服。二是要分清双方责任。在弄清是非的基础上分清责任，要通过耐心细致地听取各方当事人的陈述，询问纠纷的有关情况，通过调查走访知情人，进一步核实纠纷事实，明确承担责任的主体，并根据责任情况，适时提供法律服务。三是要积极稳妥处置。在非正常死亡事件发生后，政法、**、主管部门要主动介入，第一时间赶到事发现场，有效控制事态。对死因明确、死亡性质确定、没有必要保留的，要积极动员家属火化，对故意停尸闹事的，要果断实施强制措施。四是要教育疏导为主。非正常死亡的家属，由于突然失去亲人，处在情绪悲痛中，参与处理的人员既要讲事实摆道理，又要顾及亲属的心理，从人性化角度出发，站在公正的立场，进行耐心细致的说服工作，疏导家属情绪，做好相关法律政策的宣传教育引导工作。特别是在发生此类群体闹事事件后，要慎用*力，慎用强制措施，尽量采取温和措施，对事态进行降温处理，避免*民冲突事件的发生。
5、舆论导向要注重引导性。一是要及时发布权威信息。对非正常死亡事件，群众比较关注，要及时发布真实权威信息，披露事实真相，掌握舆论主动权，防止群众听信谣言，坚决制止恶意炒作，防止引发连锁反应。二是及时公开信息要透明。一些非正常死亡案件引发的群体性事件，有很多就是由于信息不公开，导致政府公信力缺失，矛盾激化引起的。对有关非正常死亡的性质、产生的原因、争执的焦点等信息，特别是调查取证情况，要及时向双方当事人公开。三是树立正确的导向。在对非正常死亡引发的群体闹事事件的处置中，对涉及违法犯罪行为的，要依法严厉打击，表明政府处置的公正性。同时，要运用典型案例，通过公开处理等方式，进一步弘扬法制，震慑犯罪，教育群众，有效遏制非正常死亡引发闹丧事件的发生。
近年来，随着我县经济的迅速发展，公路交通网建设的不断加快，交通事故、安全事故等造成的非正常死亡事件频繁发生，由此引发的群体聚集、上访闹访事件不断增多，有的甚至演变成为规模性的抬尸闹丧、堵塞交通、聚众上访等严重影响社会治安秩序的事件，成为引发群体性事件的一个重要因素。如何妥善处理非正常死亡案件，防止因非正常死亡引发群体性事件，成为政法维稳工作的一项新的重大课题。
第4篇 丢车事件的调查报告范文
楼下阿姨的自行车丢了，她十分生气说：“我都丢三辆自行车了，这车买了没半个月又丢了。这小偷真可恶。”
调查
中午吃饭时，我随意地问姥姥：“姥姥，你丢过自行车吗？”“丢过呀。”“是嘛，原来你也丢过车呀。”我漫不经心地又问：“咋丢的，没锁吧。”姥姥放下碗，一本正经地说：“何止我丢过，咱家除了你和你妹妹（小姨的女儿），其余的个个丢过自行车。”“不会吧。”我得声音提高了八度，吃惊地嘴都合不拢了，姥爷在旁纠正：“不对，不对，我就没丢过车。”姥姥连忙点头称是：“对，你姥爷还真没丢过车呢。”我一听来劲了，好奇地问：“难道姥爷有法宝？”
接下来是我的采访记录哦，原来四十多年前，姥爷买了全家唯一的一辆自行车，那可是家里的宝贝，住在平房时，姥爷把车每天给推屋里放着，后来住了楼房姥爷愣是每天把自行车楼上楼下的抗来抗去的。又过了一年，姥姥也买车了，她总是把车放在楼下，好日子可没几个月，姥姥的新车就不幸地在某天的清晨再也找不到了。
爸爸妈妈他们丢车就更是屡见不鲜了。爸爸喜欢追求时髦和新潮，买了辆高档赛车，据说花了他整整一个月的工资呢，估计那车是太耀眼了，没半个月就和他挥手说“拜拜”。妈妈就更可怜了，据说仅仅一个晚上就把车给丢了，那车后座当时还装了一个崭新的婴儿筐呢，幼年的我连坐都没坐呢，就被可恶的小偷捷足先登了。小姨丢的是高端的电动车，
分析
从姥姥、爸爸妈妈丢车的经历，我发现有几点很重要：
1、车大部分是新车，新车更吸引小偷的眼球，而且多数是名牌车，贵重的好车。
2、车子多数是放在无人看管的区域丢的，无人看管小偷更有可乘之机。
3、多数车是夜晚丢的，晚上夜深人静，是小偷作案的最佳时机。
4、有时，由于粗心，他们会忘记锁车，这也是丢车的另外一个重要因素。
姥爷的车自始至终没丢过，主要是姥爷心细，他从买车，一直都把车放在家里，每天楼上楼下的抗来抗去的，直至现在他的车已经很破旧了，他才开始不再往楼上搬了，还有一点，姥爷的车买的年代久了，车子是最老式的28车，样式老气，车子笨重，你别说能骑姥爷的大破车的人还真不多呢。（我姥爷可长得人高马大的哦）
结论
从姥姥和家人的采访中，我得出结论：新车、好车容易丢；晚上容易丢车；放在楼下容易丢车；社区治安不好，也容易丢车。
建议
我建议：社区应该配备保安和夜晚巡逻人员，增强社区的保安工作，这样小偷就没有可乘之机，社区内的各个路口和各楼头应安装摄像头，夜晚社区内的照明设施应齐全，社区居民应该把车子放入有人看管的车棚内，轻便的自行车可以带回家中。绝对做到车子要落锁。这样我们的车子才能安全，丢车事件才能有效杜绝。
第5篇 突发公共卫生事件报告制度
依据《传染病法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》并根据本院的实际情况，特制定本院对突发公共卫生事件报告制度及流程。
一、报告组织及责任报告人：
组长：姜凤岚、邸生文
组员：果淑芝、邱化民、刘玉平及本院其它医务人员，网络直报员（王小花）
二、报告时限及程序：在接到突发卫生公共事件后2小时内尽快向本级林甸县卫生局和林甸县疾控中心报告，并应立即组织进行现场调查确认，及时采取措施，随时写出进程报告及时报告事态的进展。
报告流程示意图：
责任医疗卫生人员→预防保健科→医院指定领导→（1、林甸县疾控中心；2、林甸县卫生局；3、网上直报；4、现场调查，采取措施，进程报告上报。[同时进行]）
三、报告内容：
1、首次报告;未经确认的突发公共卫生事件或存在隐患的相关信息，应说明信息来源、危害范围、事件性质的初步判定和采取的措施。
2、进程报告：报告事件的进展和防控情况。
3、结案报告：确定事件的性质，波及的范围，危害程度，流行病学分布，事态评估，所采取的措施情况，对事件进行i-iv级评定。
四、相关责任人各负其责，互相协调，共同应对控制公共卫生突发事件，失责有究。
第6篇 上海外滩陈毅广场拥挤踩踏事件调查报告全文
xx年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。
事件发生后，xx___、xx总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。
市委**韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《_____突发事件应对法》和《上海市实施<_____突发事件应对法>;办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市**局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。
联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民*、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。
经调查，联合调查组还原了事件全过程,查明了有关应对情况,分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。
一、事件发生地基本情况
(一)外滩风景区
外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积3.1平方公里。
(二)陈毅广场
陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。
(三)拥挤踩踏事发现场
事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距2.3米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽度6.2米，最高处距地面高度3.5米，纵深8.4米。
(四)外滩风景区周边情况
外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。
外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。
二、新年倒计时活动变更和准备情况
(一)新年倒计时活动变更的有关情况
xx年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于xx年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。
xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，xx年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦**分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。
(二)黄浦区有关准备情况
1.黄浦区政府。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区**分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称 黄浦区市政委 )等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。” 12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。
2.黄浦**分局。12月25日，黄浦**分局制定了新年倒计时活动安全保卫工作方案，主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部，下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保*力771名、主办方保安180名。其中，外滩、南京路沿线秩序维护*力350名(陈毅广场60名，阶梯处7名)，其余*力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武*等。
3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。
4.黄浦区旅游局。xx年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时活动方案。12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。
(三)上海市**局有关工作情况
xx年12月19日、24日，上海市**局先后召开两次*委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各**分局领导专题会议，转发**部《关于切实做好xx年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市**局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场*力配置。
三、事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况
(一)事发当晚外滩风景区人员流量总体情况
事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市**局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。
(二)外滩风景区人员流量监测和报告情况
20时12分，上海市**局指挥中心要求黄浦**分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦**分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民*凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。
20时27分，上海市**局指挥中心要求黄浦**分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦**分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦**分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市**局指挥中心;22时45分，黄浦**分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。
(三)黄浦**分局*力调配情况
20时25分，黄浦**分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用*力数。
21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦**分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对*力部署进行调整。21时13分，黄浦**分局调集辖区5家派出所40名*力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知*训队20名*力增援外滩分指挥部，21时44分，*训队20名*力到岗。
21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名*力到达外滩分指挥部增援。
20时27分，黄浦**分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、*力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名*力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行*戒带。
此后，黄浦**分局根据人员流量情况，对现有*力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线*力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。
经调查，截至23时30分，黄浦**分局在外滩风景区、南京路沿线共布置*力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。
(四)上海市**局指令和*力增援情况
20时31分，上海市**局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。
22时，上海市**局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦**分局未提出需求。
22时12分，上海市**局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安**分局100名、虹口**分局50名、闸北**分局50名共500名*力增援黄浦**分局。23时10分，虹口**分局增援*力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线*戒和人群疏导;23时30分，闸北**分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援*力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安**分局增援力量尚未抵达。
23时24分，上海市**局指挥中心致电黄浦**分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦**分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。
四、事件发生和应急处置及救援情况
(一)事件发生经过
22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行*戒带被冲破以后，现场值勤民*竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。
(二)现场救援情况
23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民*试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民*和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民*和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。
23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市**局及黄浦**分局迅速开辟应急通道，调集*用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。
(三)事发后应急处置与善后情况
事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。
调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。
1月1日上午，市委、市政府召开全市*政负责干*紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次**会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。
五、原因分析
对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预*不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。
(一)对新年倒计时活动变更风险未作评估
大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。
(二)新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位
新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
(三)预防准备严重缺失
黄浦**分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦**分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民*、108名城市管理和辅助人员、100名武*，安保人员配置严重不足。
(四)对监测人员流量变化情况未及时研判、预*，未发布提示信息
12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦**分局指挥中心未严格落实上海市**局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦**分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预*，控制事态发展。对上海市**局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
(五)应对处置不当
针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有*力配备明显不足的情况下，黄浦**分局只对*力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市**局报告，未向上海市**局提出增援需求，也未落实上海市**局相关指令，处置措施不当。上海市**局对黄浦**分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。
六、事件性质
这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。
七、责任分析
按照依法依规严肃问责的要求，依据《_____突发事件应对法》、《上海市实施〈_____突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：
(一)黄浦区政府对事件负有主要管理责任
黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦**分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预*机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。
(二)黄浦**分局对事件负有直接管理责任
黄浦**分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预*;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。
(三)黄浦区市政委对事件负有管理责任
黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。
(四)黄浦区旅游局对事件负有管理责任
黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及xx年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。
(五)黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任
黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。
(六)上海市**局对事件负有指导监督管理责任
上海市**局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦**分局落实上海市**局“ 一点一方案 ，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场*力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦**分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
八、对事件有关责任人员的处理建议
周伟，市委委员，黄浦区区委**。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干*守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销*内职务处分。
彭崧，黄浦区区委副**、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦**分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销*内职务、行政撤职处分。
周正，黄浦区副区长，黄浦**分局*委**、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预*;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销*内职务、行政撤职处分。
吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予*内严重*告、行政降级处分。
陈琪，黄浦**分局*委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置*力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销*内职务、行政撤职处分。
陈荣霖，黄浦**分局*委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预*，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
徐文虎，黄浦区市政管理*工委副**、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
孙忠明，黄浦区旅游局*组副**、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和xx年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
陈昌俊，上海市**局指挥部副主任，分管上海市**局指挥中心。对黄浦**分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦**分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
余志豪，上海市**局指挥中心主任，负责上海市**局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦**分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。
九、整改建议
这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果*示我们，领导干*思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干*必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对*和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好*和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：
(一)切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。
要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“*政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。
(二)切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。
这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。
(三)切实加强监测预*，进一步提升突发事件防范能力。
这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预*、谁发布”的预*管理机制，针对不同突发事件，完善预*标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预*信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预*信息沟通。
(四)切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。
这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。
(五)切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。
加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5 12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区(乡村)、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区(乡村)组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识___应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。
第7篇 “东方之星”客轮翻沉事件调查报告发布
12月30日电国务院近日批复了“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流——带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
xx年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。
事件发生后，___、国务院高度重视。xx___、xx总理立即作出重要指示批示。6月2日凌晨，xx总理率有关负责同志紧急赶赴现场指挥救援和应急处置工作。经各方全力搜救，事发时船上454人中12人生还，442具遇难者遗体全部找到。经国务院批准，成立了由安全监管总局、工业和信息化部、**部、监察部、交通运输部、中国气象局、全国总工会、湖北省和重庆市等有关方面组成的国务院“东方之星”号客轮翻沉事件调查组，并聘请国内气象、航运安全、船舶设计、水上交通管理和信息化、法律等有关方面院士、专家参加。
事件调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，克服各种异常困难，连续作战，紧紧围绕“风、船、人”三个关键要素，不断充实加强调查力量，调整完善调查工作方案，深入开展勘查取证和谈话问询，运用科学手段分析论证，先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量原始资料，收集汇总各类证据资料1607份、711万字;对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行逐一调查取证，形成50余万字的询问笔录;组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定;调取船舶自动识别系统(ais)、全球定位系统(gps)数据制作船舶轨迹图，先后多次进行了风洞风载模型试验、水池倒航操纵模型试验、航海模拟器仿真模拟试验，还原了事发时气象、船舶行驶和船员操作过程;委托第三方机构对船舶建造和历次改建以及事发前实载状态的稳性进行了认真复校核算;对事发风灾区附近360平方千米范围内的14个重点区域进行了多轮实地勘查和空中航拍，调取气象卫星、天气雷达、地面气象站等观测资料进行综合分析，先后7次组织北京大学、南京大学、灾害天气国家重点实验室、中国科学院大气物理研究所和中国气象局等上百名国内外专家一起进行专题研究，在综合分析气象卫星、新一代多普勒雷达和地面气象自动站分钟级观测数据，以及现场调查情况、目击者笔录等多种资料的基础上，科学判定了事发时的天气状况。事件调查组先后召开各类会议200余次，对调查情况进行反复研究论证，在此基础上形成了调查报告。
调查组认定，“东方之星”号客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击导致的一起特别重大灾难性事件。“东方之星”轮航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12-13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退，船舶处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，船舶最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组还查明，“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。
调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方*委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。
调查组依据有关法律法规和规定，建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法**对其是否涉嫌犯罪进一步调查;鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免于处理。
调查组还建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予*纪、政纪处分，包括企业7人，行业管理部门、地方*委政府及有关部门36人，其中，副省级干*1人，厅局级干*8人，县处级干*14人。责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。
针对事件暴露出的问题，调查组对水上交通管理部门和企业提出了七个方面的防范和整改措施建议，即：进一步严格恶劣天气条件下长江旅游客船禁限航措施;提高船舶检验技术规范要求和完善船舶设计建造改造质量控制体制机制;进一步加强长江航运恶劣天气风险预*能力建设;加强内河航运安全信息化动态监管和救援能力建设;深入开展长江航运安全专项整治;严格落实企业主体责任全面加强长江旅游客运公司安全管理;加大内河船员安全技能培训力度提高安全操作能力和应对突发事件的能力。
第8篇 风机叶片开裂事件调查分析报告范文
一、事件简称：胜境风电场#8风机叶片开裂
二、事件性质：设备一类障碍
三、事件经过：
20xx年4月18日10点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。
截止4月28日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。
四、处理情况：
4月19日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。19日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。
4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。
目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月1日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。
五、事件原因分析：
（一）直接原因：
经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。
（二）间接原因：
1、风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。
六、暴露的问题：
（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。
（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。
七、防范措施：
（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。
责任部门：胜境风电场
责任人：吴强
完成时限：20xx年5月31日
（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。
责任部门：胜境风电场
责任人：吴强
完成时限：20xx年8月31日
