诊所申请书样本

【第1篇】个体诊所申请书范例

个体诊所申请

个体诊所申请

申请人:

填表日期:

联系电话:

龙岩市卫生局**

注:此表填写一式三份

龙岩市设置医疗机构

(个体诊所专用)

被申请**: 卫生局

设置申请人签字:

年 月 日

申办个体诊所可行性分析报告

申办人居住地址 家庭电话 手 机邮 编

申报日期年 月 日

一、个体诊所设置人情(转自:www.千 叶帆 文摘:个体诊所范例)况

提交证件:(验原件加盖核验印章后交复印件) 1、身份证;2、******;3、技术职称证;4、_____医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明(如待业证、退休证);